引言

• 睾丸癌发病率上升，阴囊超声增加小睾丸肿块（STMs）检出率
• 无统一 STMs 大小定义，本文定义为 ≤ 20mm
• 根治性睾丸切除术（RO）有不良影响，保睾丸手术（TSS）受关注但证据不足

方法

• 系统检索数据库及手动搜索学会网站，纳入英语指南
• 排除不符合框架或无综合管理策略的资料
• 基于诊断评估、治疗和随访三步定性比较指南内容和推荐强度
• 使用 AGREE II 工具评估指南质量

结果

诊断与分期

• 超声（US）：各指南均推荐为 STMs 主要成像方式
• MRI：EAU 推荐 US 结果不确定或考虑 TSS 时使用；AUA 不建议用于初始肿瘤怀疑评估
• 多参数超声（mpUS）：多数指南未纳入；ESMO 认可超声造影（CEUS）对＜1cm STMs 的作用
• 大小与监测：多数指南未明确适合监测的肿块大小标准；AUA 定义 STMs ≤ 20mm
• 系统分期：多数指南推荐恶性确诊后行胸部、腹部和骨盆的增强 CT（CECT）；ESMO 建议术前分期成像
• 诊断标志物：循环微小RNA（miRNAs）：可区分良性与恶性睾丸病变，但需进一步验证

管理

• 多学科团队评估，个体化管理，考虑因素包括单侧或双侧 STMs、生育状况等
• 治疗选择：主动监测（AS）、RO 或 TSS
• 术后管理：多学科团队根据病理结果决定进一步治疗，如 AS、辅助治疗等
• 管理要点：平衡关系：兼顾肿瘤安全性与睾丸功能保留；先进影像技术：mpMRI和mpUS有潜力，但需进一步研究验证；TSS成功因素：细致的术前评估、术中冰冻切片检查（FSE）和全面的随访策略

治疗

• TSS：EAU、AUA、NCCN 和 CUA 推荐特定条件患者使用，如小或不确定睾丸肿块、肿瘤标志物阴性、对侧睾丸正常等；精索处理：术前夹闭精索（Chevassu操作）可选；手术入路：避免阴囊入路，可选择保留腹股沟管、减少神经损伤的耻骨下入路
• 术中 US：可辅助识别非可触及病变
• 睾丸活检：EAU 建议至少取两个不同区域活检；AUA 支持额外活检但未指定数量
• 冰冻切片检查（FSE）：各指南均强烈推荐，若结果为恶性则行 RO
• RO：标准方法：腹股沟内环处离断精索

STMs 监测

• 目前无主要指南支持，但对＜10mm 偶然发现病变是潜在管理策略
• 需系统监测，过渡到积极治疗比例低，不影响肿瘤学结局
• 决策受病变大小增加、US 异常、肿瘤标志物动态及患者焦虑偏好等因素影响
• 首次随访 US 建议在初始扫描后至少 6 周进行

TSS 后随访

• 重要性：确保长期安全和良好结局，早期发现局部复发并保留睾丸功能
• 策略：各指南未统一，多数建议综合体检、阴囊 US 和血清肿瘤标志物评估
• 后续处理：恶性时根据情况选择不同治疗；良性时评估性腺功能；FSE 显示生殖细胞原位瘤（GCNIS）可考虑完全睾丸切除术或放疗

RO 后随访

• 确认恶性后完成分期和风险评估，治疗根据肿瘤类型、阶段等因素进行
• 低风险临床 I 期可选择监测以保留性腺功能
• 建议年轻有生育需求男性进行精子冷冻保存或肿瘤睾丸精子提取
• 考虑对侧活检的情况

总结：关键共识与争议

共识

• US 为一线成像方式，MRI 在特定情况下是解决问题的工具
• TSS 是有阴性肿瘤标志物的不确定病变的可行安全选择

争议

• STMs 大小阈值
• AS 的作用
• 术中活检范围
• TSS 或 RO 后缺乏标准化随访方案

讨论

• 管理需综合、以患者为中心，充分告知患者治疗选项
• 评估和解决生育保存问题，TSS 可平衡肿瘤控制和性腺功能保留
• 先进成像技术（MRI 和 mpUS）有改善诊断准确性的潜力但未纳入现行指南
• 睾丸活检有争议，FSE 关键但结果不一致有挑战
• ＜5mm STMs 病理评估有挑战，建议切除活检

未来研究方向

• 对比研究：前瞻性多中心研究比较TSS和RO的长期效果
• 卫生经济分析：评估先进影像技术的成本效益